Причины головокружения
В.А. Толмачева. Российский кардиологический центр, Москва
Головокружение — вторая по частоте после головной боли жалоба, с которой пациенты обращаются к врачу. Причиной головокружения может быть неврологическое, ушное, кардиологическое, психическое заболевание и др. Поскольку головокружение носит междисциплинарный характер, нередко возникают трудности с установлением его происхождения. Часто головокружение связывают с патологией сосудов головы и шеи, в связи с чем происходит гипердиагностика сосудистых заболеваний головного мозга. При этом мало внимания уделяют состоянию психоэмоциональной сферы больного, патологии ЛОР-органов. По данным крупных исследований, наиболее часто головокружение возникает вследствие психогенных причин и заболеваний вестибулярного анализатора.
В практике врача любой специальности очень часто встречаются пациенты с жалобой на головокружение. Если пациент страдает заболеванием сердечно-сосудистой системы (например, артериальной гипертензией — АГ), головокружение часто связывают с повышением АД или вертебро-базилярной недостаточностью (ВБН). В то же время сосудистые заболевания головного мозга — далеко не самая распространенная причина головокружения.
При описании головокружения пациенты используют множество различных характеристик. На самом деле головокружение представляет собой искаженное восприятие положения своего тела в пространстве, а также ощущение мнимого движения собственного тела или окружающей обстановки. Обычно оно возникает в результате рассогласования информации, поступающей от вестибулярной, зрительной и соматосенсорной систем. Принято различать вестибулярное (системное) и невестибулярное (несистемное) головокружение.
Вестибулярное головокружение (истинное или системное) проявляется иллюзией движения собственного тела или окружающих предметов. При этом возникает ощущение вращения, падения, наклона или раскачивания. Острое головокружение часто сопровождается вегетативными симптомами (тошнотой, рвотой, повышенным потоотделением, учащенным сердцебиением), чувством страха, нарушением равновесия и нистагмом. Как правило, оно обусловлено поражением периферического или центрального отдела вестибулярного анализатора.
Распространено мнение, что изолированный приступ вестибулярного головокружения является симптомом инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА) в вер-тебробазилярном бассейне. Однако как изолированный симптом очагового поражения головного мозга головокружение встречается редко. Как правило, с ним сочетаются и другие неврологические нарушения: мозжечковая атаксия, двоение, расстройство глотания, слабость в конечностях или нарушения чувствительности. Наиболее часто при локализации инсульта в вертебробазилярном бассейне наблюдается инфаркт дорсолатерального отдела продолговатого мозга и нижней поверхности полушария мозжечка, проявляющийся синдромом Валленберга—Захарченко. В таких случаях чрезвычайно важными становятся проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ), оценка темпа развития, продолжительности приступов головокружения, их наличия и повторяемости в прошлом, выявление сосудистых факторов риска.
Пациентам с жалобой на головокружение часто ставят диагноз «ВБН». Но этот термин не отражает патогенетической сущности процесса. В настоящее время доказано, что клиническими проявлениями ишемии задних отделов мозга (бассейн вертебробазилярной системы) являются ТИА или инсульт. Тем не менее ВБН занимает одну из лидирующих позиций в списке «любимых» диагнозов не только врачей общей практики, но и неврологов. Как правило, этот диагноз ставят без должных оснований, при этом пропускают другие заболевания, которые по клиническим проявлениям могут напоминать ВБН. Ошибочная диагностика ВБН во многом связана с тем, что больные нередко предъявляют жалобы, которые можно расценить как признаки ВБН: головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, предобморочные состояния и др. При УЗИ позвоночных артерий нередко выявляются признаки легкого или умеренного атеросклеротического их поражения. К сожалению, на основании этих данных, как правило, и ставят ошибочный диагноз, забывая о том, что кровоснабжение мозга обычно не снижается при одностороннем значительном сужении и даже при закупорке позвоночной артерии. Недооцениваются и другие причины, вызывающие перечисленные выше жалобы.
Ранее была широко распространена теория вазоспазма для объяснения ТИА, в том числе и в вертебробазиляр-ном бассейне. Однако в настоящее время известно, что мозговые артерии являются одними из наименее реактивных. Только в строго определенных условиях вазоспазм может играть роль в патогенезе церебральной ишемии: после суб-арахноидального кровоизлияния, при операциях на головном мозге, в период приступа мигрени.
Классический пример ВБН — синдром подключичного обкрадывания (subclavian steal syndrome). При этом позвоночная артерия на стороне закупорки функционирует по отношению к руке как коллатераль, по которой в ущерб головному мозгу ретроградно осуществляется ток крови из вертебробазилярной системы в артериальную систему руки. При усилении работы рукой уменьшается приток крови к мозгу (обкрадывание), в результате чего появляются симптомы ВБН. Клиническая картина заболевания проявляется болью в руке и/или слабостью и онемением кисти, снижением более чем на 20 мм рт. ст. АД на руке пораженной стороны. У больных могут наблюдаться головокружение, зрительные расстройства, нарушение сознания. Симптомы появляются при работе рукой пораженной стороны. По современным данным, синдром подключичного обкрадывания чаще протекает бессимптомно. Его причиной являются атеросклероз (95% случаев), неспецифический аорто-артериит (болезнь Такаясу — 2,9 случая на 1 млн населения), специфические артерииты (в частности, сифилитический), аномалии развития дуги аорты.
Атеросклероз — наиболее частое заболевание церебральных и прецеребральных артерий. Приблизительно 90% всех стенозов системы позвоночных артерий локализуется в месте их отхождения от более проксимально расположенных артериальных стволов. С помощью компенсаторно-приспособительных реакций организма и его сосудистой системы, в том числе включения резервов коллатерального кровообращения, осуществляется коррекция отклонений в механизмах регуляции, благодаря чему до определенного момента предотвращается развитие расстройств мозгового кровообращения. Возможности сосудистой компенсации при этом чрезвычайно высоки. Стеноз или выраженная гипоплазия одной позвоночной артерии протекает бессимптомно до тех пор, пока нормальная артерия не будет закупорена или сдавлена. Формирование атеросклеротической бляшки — длительный процесс, продолжающийся много лет. Клиническая картина развивается остро вследствие разрыва или изъязвления бляшки с образованием тромба, закрывающего просвет артерии. Атеросклеротическая бляшка может расти медленно, без каких-либо клинических проявлений. Критической величиной стеноза считается сужение просвета артерий до 70—80%. В этих случаях возникает состояние неустойчивого потока или турбулентного движения крови, уменьшается объемный кровоток. И даже тогда, при отсутствии критического стеноза одноименной артерии, благодаря наличию готовых физиологических и вновь образованных коллатералей кровоснабжение мозга поддерживается на уровне функциональной и метаболической потребности. Вне-черепные отделы позвоночных артерий поражаются чаще, чем внутричерепные. По данным Н.В. Верещагина, во внутричерепных отделах магистральных артерий головы стенозы обнаруживались лишь в 16% случаев, во вне- и внутричерепных отделах — в 29%, тогда как только во вне-черепных отделах — в 55%.
Несмотря на выраженные стенозы или даже окклюзии магистральных сосудов головы, головокружение у таких пациентов встречается преимущественно только при развитии ТИА или инсульта и в подавляющем большинстве случаев в сочетании с другими неврологическими симптомами. Клиническая картина ТИА может протекать как возникновение неустойчивости с последующим нарушением сознания. Головокружение в чистом виде, продолжающееся более 3 нед, не является симптомом недостаточности кровоснабжения задних отделов мозга.
Тщательное обследование пациентов с АГ, которые не имели инсульта, показывает, что головокружение у них чаще всего не является следствием недостаточности кровоснабжения головного мозга, ВБН.
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение у женщин и мужчин
Головокружение при поражении периферического вестибулярного анализатора нередко сопровождается шумом в ушах, снижением слуха, что обусловлено сочетанным поражением улитки или слухового нерва. Нистагм при поражении периферического вестибулярного аппарата обычно горизонтальный, реже — ротаторный. Поражение периферического отдела вестибулярного анализатора может быть обусловлено различными заболеваниями. По данным проведенного в Германии исследования, наиболее частой причиной головокружения является доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение (ДППГ). Оно составляет почти половину всех случаев вестибулярного головокружения у людей старше 50 лет [9]. Головокружение при ДППГ появляется только при движении или изменении положения головы, особенно при ее наклонах вперед-назад. Это состояние часто возникает, когда больной переворачивается и при определенном положении головы вдруг ощущает, что «комната поехала». Обычно головокружение длится несколько секунд. Часто больные знают, при каком именно положении головы оно возникает. Приступ быстро проходит и редко продолжается больше 1 мин. После приступа в течение нескольких часов или даже дней часто наблюдаются несистемное головокружение, слабость или ощущение неустойчивости. Головокружение может сопровождаться тошнотой и рвотой. Заболевание протекает доброкачественно: периоды обострения, когда приступы повторяются ежедневно, сменяются спонтанной ремиссией, которая может продолжаться несколько лет. Женщины болеют примерно в 2 раза чаще мужчин. Заболевание может начаться в любом возрасте, чаще — в 50—60 лет. Примерно у 50% больных приступы ДППГ рецидивируют, причем в 10—20% случаев это происходит в течение первых 1—2 нед. Позиционный нистагм наблюдается лишь в период обострения.
Вестибулярный нейронит
Сильный и длительный приступ головокружения может быть вызван вестибулярным нейронитом, представляющим собой острое одностороннее поражение периферического вестибулярного анализатора. Заболевание чаще возникает в 30—60 лет и проявляется вестибулярным головокружением, неустойчивостью вследствие вестибулярной атаксии, горизонтально-ротаторным нистагмом, тошнотой и рвотой. В отличие от центрального поражения фиксация взора уменьшает нистагм и головокружение. Ощущаемое направление вращения соответствует быстрой фазе нистагма, направление падения — медленной фазе. Существует гипотеза вирусной этиологии вестибулярного нейронита, однако она остается недоказанной. Головокружение может продолжаться несколько часов или даже суток. Пациенты переносят его крайне тяжело и часто в течение нескольких дней прикованы к постели. Любое движение может усилить головокружение, поэтому больные осуществляют движения с большой осторожностью. Снижения слуха и других неврологических симптомов нет. У пациентов с АГ может значительно повыситься АД, что создает впечатление гипертонического церебрального криза. После окончания головокружения в течение нескольких дней и даже месяцев может сохраняться вестибулярная дисфункция в виде нарушения устойчивости при ходьбе. Рецидивы заболевания возникают редко.
Болезнь Меньера
Причиной повторяющихся приступов головокружения может быть и болезнь Меньера. Заболевание характеризуется триадой симптомов: приступы рецидивирующего вестибулярного головокружения; шум в ушах; прогрессирующее снижение слуха. Предполагают, что приступы головокружения при болезни Меньера обусловлены периодическими разрывами мембраны, отделяющей богатую калием эндолимфу от бедной калием перилимфы. Во время приступа головокружение обычно нарастает в течение нескольких минут и остается интенсивным от 30 мин до суток, после чего постепенно ослабевает. Степень снижения слуха колеблется в течение приступа; обычно снижение слуха уменьшается после его окончания. Первые приступы головокружения могут проявляться изолированным системным головокружением. После первого приступа у большинства (80%) пациентов отмечается разной продолжительности ремиссия, однако у части из них сохраняются существенное снижение слуха и неустойчивость. После повторных приступов слух постепенно ослабевает. Заболевание обычно начинается с поражения одного уха, однако у половины пациентов в дальнейшем поражается и другое ухо. В период приступов у пациентов с АГ часто повышается АД.
Для лечения и профилактики приступов болезни Меньера и ряда других вестибулярных нарушений эффективен бетагистин (бетасерк) — гистаминоподобный препарат, влияющий на Н1- и Нэ-гистаминовые рецепторы. Фармакологический эффект бетасерка реализуется как на периферическом (лабиринт), так и на центральном (головной мозг) уровне за счет увеличения кровотока в вертебробази-лярном бассейне и внутреннем ухе, а также непосредственного действия на рецепторы внутреннего уха и нейроны вестибулярных ядер. Важная особенность препарата — способность ускорять вестибулярную адаптацию мозга — т. е. способность ЦНС восстанавливать дисбаланс в вестибулярной системе за счет активизации процессов нейропластичности. Суточная доза бетасерка — не менее 48 мг.
Вестибулярная мигрень
Вестибулярные расстройства часто сочетаются с мигренью, которой страдает от 5 до 16% населения развитых стран. По данным литературы, от 50 до 70% пациентов с мигренью отмечают головокружение различного характера, возникающее как во время приступа, так и в межпри-ступный период, а у 50% обнаруживаются патология лабиринта и нарушение вестибулярных проб. Вестибулярные симптомы наиболее выражены при базилярной и вестибулярной форме мигрени, но встречаются и при офтальмической, гемиплегической, афатической и других формах мигрени с аурой. Диагностические трудности нередко возникают при так называемой обезглавленной мигрени, когда после вестибулярных (или каких-либо других) нарушений не возникает головная боль. Правильно поставить диагноз мигренозной ауры без головной боли помогают наследственный анамнез, возраст, цикличный характер приступов, случаи возникновения мигренозной головной боли и головокружения, полный регресс симптомов после боли, отсутствие изменений при лабораторно-инструментальном обследовании. Недавно проведенные исследования выявили взаимосвязь между мигренью, головокружением и тревожными расстройствами. J. Furman и соавт. предлагают даже объединить все эти расстройства в единый комплекс — migraine-anxiety related dizziness (MARD). Причины несистемного головокружения
К несистемному головокружению принято относить обмороки и предобморочные состояния, ощущение неустойчивости и психогенное головокружение.
Нередко пациенты называют головокружением предобморочное состояние, которое характеризуется ощущением дурноты, потемнением в глазах, «проваливанием». Оно может возникнуть в период существенного снижения АД, например при чрезмерном использовании гипотензивных средств. Если пациент с АГ страдает сахарным диабетом, то головокружение позволяет предположить гипогликемиче-ское состояние, появление которого может быть побочным действием сахароснижающих средств. Наличие в анамнезе заболеваний сердца, особенно аритмий, или развитие головокружения на фоне кардиальных симптомов (боль в области сердца, сердцебиение) указывает на высокую вероятность кардиального происхождения головокружения. Возникновение головокружения при резком вставании или длительном пребывании в вертикальном положении позволяет предположить ортостатическую гипотензию.
Головокружение может быть вызвано нарушением равновесия и походки вследствие различных неврологических заболеваний. Для таких пациентов характерны появление (или усиление) головокружения в положении стоя и при ходьбе и его исчезновение (или ослабление) в положении сидя или лежа. При неврологическом обследовании в этих случаях выявляется сенситивная, мозжечковая, лобная атаксия или сочетание этих расстройств. Нередко причиной атаксии являются нарушение мозжечково-стволовых связей и поражение лобно-стволовых путей с развитием апрак-сии ходьбы.
По данным проведенного в Германии исследования, наиболее частыми причинами головокружения являются заболевания внутреннего уха и нарушение эмоционального состояния, что приводит к ощущению неустойчивости и расценивается как головокружение.
Психогенное головокружение
Тревога — это эмоциональное переживание, характеризующееся дискомфортом от неопределенности перспективы. Нормальная тревога является адаптивной реакцией организма. Патологическая тревога не поддается субъективному контролю, доминирует в сознании и имеет конкретные клинические проявления, одним из которых является головокружение.
Психогенная причина головокружения устанавливается после исключения поражения структур вестибулярного аппарата и неврологических заболеваний. У некоторых больных ранее диагностировано психическое расстройство или его можно предположить на основании жалоб и анамнеза. У большинства пациентов, страдающих несистемным головокружением, расстройства имеют непсихотический уровень. По МКБ-10 они классифицируются как невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства (F40—F49). Такие пациенты редко наблюдаются у психиатра, с жалобами на головокружение они чаще обращаются к неврологу или терапевту (врачу общей практики).
Как правило, с возрастом количество жалоб увеличивается. Это обусловлено значительными характерологическими и личностными изменениями, снижением самооценки, усилением чувства неуверенности в себе, недовольства собой, снижением настроения, преобладанием тревожного опасения одиночества, беспомощности. Непсихотический уровень собственно возрастных ипохондрических реакций находит клиническое выражение в повышенной сосредоточенности на своем самочувствии. Своеобразной формой защиты является сверхценное отношение к отдельным медицинским препаратам и методам лечения, что в определенной степени представляет собой средство борьбы с неприятными ощущениями и внешними признаками старения. При выявлении у таких пациентов заболеваний сердечно-сосудистой системы (АГ атеросклероз, ИБС) все предъявляемые ими не специфические жалобы, к сожалению, часто «списываются» за счет имеющегося сосудистого заболевания головного мозга.
Головокружение — крайне распространенная жалоба: ее предъявляет каждый 3-й пожилой пациент и каждый 5-й пациент среднего возраста. Больные с тревожными (и депрессивными) расстройствами, обращаясь к врачу общей практики или неврологу, редко сообщают о повышенной тревожности и(или) плохом настроении, выдвигая на первый план соматические ощущения, из которых головокружение — наиболее частое.
При психогенном головокружении пациенты предъявляют жалобы на «не вестибулярное (не системное) головокружение». Это понятие объединяет различные неопределенные ощущения, которые больной описывает как «головокружение», но при этом они не носят характер истинного головокружения. При тщательном расспросе чаще всего применяются такие выражения, как «ощущение приближающейся потери сознания», «чувство неустойчивости, качания, шаткой походки», «тумана в голове», «легкого опьянения» и т. д. Однако разделение головокружения на вестибулярное и не вестибулярное условно, так как и в том, и в другом случае может быть ощущение движения собственного тела. Показана тесная связь между повторяющимся головокружением и психическими заболеваниями. Доказано, что психические расстройства являются благоприятным фоном для возникновения жалоб на головокружение и усугубляют течение имеющихся вестибулярных заболеваний.
При обследовании пациентов с пароксизмальными тревожными и тревожно-фобическими расстройствами, в частности агорафобией, в части случаев выявлена дисфункция вестибулярной системы как во время приступов, так и между ними. Наличие подобной дисфункции создает впечатление, что у таких пациентов имеется неполноценность вестибулярного аппарата. Установлено, что изменения результатов вестибулярных тестов встречаются и у пациентов без эмоциональных расстройств и жалоб на головокружение, хотя, несомненно, они чаще регистрируются на фоне агорафобии. Не выявлено различий при исследовании слуховой, вестибулярной и окуломоторной функции у больных с психогенным головокружением и здоровых. Это позволяет предположить, что незначительные изменения вестибулярной функции, определяемые у многих пациентов с психогенным головокружением, не являются основной причиной головокружения.
Недавно проведенные исследования показали, что в развитии тревожных расстройств играют роль связи между вестибулярной системой и стволом мозга. Вестибулярная система посредством взаимодействия с вегетативными ядрами продолговатого мозга и гипоталамической области изменяет работу сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Далее информация поступает в высшие мозговые центры, включая центральные ядра миндалевидного тела, которое участвует в формировании поведенческого стереотипа избегания каких-либо ситуаций. Таким образом, возбуждение вестибулярной системы вызывает общее состояние дискомфорта, предшествующее панической атаке. Во многих случаях разграничить органическую или психогенную природу головокружения трудно, так как имеется тесная нейроанатомическая связь между вестибулярной и вегетативной нервной системой. Исследования последних лет позволили сделать вывод о взаимосвязи соматических и психических заболеваний у пациентов с жалобами на головокружение. Распространенность психических расстройств (особенно таких, как панические атаки, агорафобия и др.) у пациентов с вестибулярной дисфункцией значительно выше, чем в общей популяции .
Имеются данные и об обратной взаимосвязи, согласно которым вестибулярные нарушения крайне распространены среди пациентов с паническими атаками и агорафобией. При этом отмечается, что грубая дисфункция вестибулярной системы наблюдается редко. Так как у здоровых при проведении вестибулярных тестов также выявляются изменения, хотя они не предъявляют жалоб, высказывается мнение, что ощущение легкого головокружения может привести (или не привести) к хронизации жалобы в зависимости от психологической реакции пациента на этот симптом. Видимо, вестибулярная дисфункция может быть отягощающим фактором у пациентов, которые уже имеют тревожные заболевания или склонны к ним. Рассматривается следующий механизм, когда вестибулярная дисфункция приводит к развитию агорафобии. Ориентация человека в пространстве обеспечивается на основании анализа информации, поступающей от трех сенсорных модальностей — зрительной, проприоцептивной и вестибулярной. При дисфункции вестибулярной системы поступающая информация искажается и большее значение приобретает аф-ферентация зрительной и проприоцептивной систем, вследствие чего возникает ощущение головокружения в ситуациях, когда зрительные и проприоцептивные стимулы неадекватны.
Постуральная фобическая неустойчивость
Т. Brandt выделил особую диагностическую категорию — фобическое постуральное головокружение. Это состояние характеризуется появлением несистемного головокружения и ощущения неустойчивости в положении стоя или при ходьбе. Длительные периоды неустойчивости могут сменяться кратковременными (длящимися от секунд до нескольких минут) эпизодами иллюзии падения. При неврологическом обследовании таких больных, в том числе при проведении пробы Ромберга, исследовании тандемной ходьбы, балансирования на одной ноге, нарушений не выявляется. Проведение стабило-графии также не выявляет отклонений от нормы. Головокружение может возникать спонтанно, но чаще появляется в определенной обстановке, в которой пациент чувствует себя неуютно и которая воспринимается как провоцирующий фактор. Среди причин, вызывающих чувство неустойчивости, наиболее часто встречаются необходимость перейти дорогу, движущийся транспорт, поток людей, идущих навстречу. Нередко пациенты жалуются на внезапное головокружение, появляющееся без видимой причины. У большинства больных не возникает вегетативных нарушений, которые, как правило, сопровождают истинное или психогенное головокружение. Тем не менее наблюдаются четкая тенденция к формированию поведенческого стереотипа избегания ситуаций, вызывающих головокружение, и чувство настороженности при ходьбе.
Фобическое постуральное головокружение развивается в основном у лиц с психастенической психопатией, обсес-сивно-компульсивными расстройствами, легкой депрессией. Часто у таких пациентов с детства отмечается плохая переносимость вестибулярных раздражителей, что связывают с врожденной неполноценностью вестибулярной системы. Фоби-ческому постуральному головокружению могут предшествовать эмоциональный стресс, тяжелое соматическое заболевание или поражение вестибулярного аппарата. Как показали результаты исследования, проведенного Т Brandt в специализированном отоневрологическом отделении, по частоте это состояние уступает лишь ДППГ
Лечение психогенного головокружения
Лечение психогенного головокружения заключается в проведении психотерапевтических бесед, назначении вестибулярной гимнастики и медикаментозной терапии. Под влиянием транквилизаторов и антидепрессантов наблюдается значительный регресс симптоматики. Одним из эффективных антидепрессантов при психогенном головокружении является феварин (селективный ингибитор обратного захвата серотонина), который назначают по 50—100 мг/сут.
Около половины пациентов специализированных центров лечения головокружения имеют сопутствующие психические нарушения; чаще всего это тревога, фобии, депрессия. При этом зачастую образуется порочный круг: любая активность, движение провоцируют развитие головокружения, а внезапные сильные приступы головокружения вызывают у больного страх, что у него тяжелое заболевание, с которым он не может справиться. Больной старается избегать движений, ограничивает повседневную активность, что уменьшает и его социальную активность. Развиваются тревога, депрессия, и порочный круг замыкается. В такой ситуации большое значение имеют вестибулярная гимнастика, психотерапия, использование антидепрессантов и во многих случаях назначение бетагистина (бетасерка).
Уменьшение или полное исчезновение жалоб на головокружение не зависит от пола, возраста, наличия в анамнезе заболеваний вестибулярного аппарата или другого соматического заболевания. Однако отмечается отрицательная корреляция между длительностью заболевания до установления диагноза и выздоровлением.
В течение 1 года мы наблюдали пациентов с АГ, обратившихся к неврологу по поводу головокружения. Тщательное обследование (консультация невролога, МРТ головного мозга, ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий, исследование сердца, а также психологическое тестирование) показало, что самой частой причиной головокружения являются именно эмоциональные расстройства, при этом у большинства пациентов ранее предполагалось наличие сосудистого заболевания мозга (ВБН) и заболевания позвоночника (шейный остеохондроз).
Всем пациентам проведена рациональная психотерапия. При постуральном фобическом головокружении назначали антидепрессанты. На фоне лечения прекратились или значительно реже наблюдались приступы головокружения, снизился уровень тревожности, улучшилось качество жизни. Важно отметить, что многие из этих пациентов длительное время безуспешно лечились другими лекарственными средствами.
Причины вестибулярного головокружения
В.А. Парфенов1, Н.В. Бестужева. Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Обсуждаются причины вестибулярного (системного) головокружения. Отмечается, что в случае острого головокружения часто ошибочно устанавливается инсульт, при хроническом головокружении — вертебробазилярная недостаточность и (или) шейный остеохондроз. Представлены данные о наиболее частых причинах центрального вестибулярного головокружения — инсульт, вестибулярная мигрень — и периферического вестибулярного головокружения — доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит.
Головокружение — одна из распространенных жалоб среди пациентов пожилого возраста, у женщин старше 70 лет оно представляет собой наиболее частую жалобу [5,6]. Выделяют 4 основных типа головокружения: вестибулярное (вращательное или системное); ощущение дурноты и приближающейся потери сознания (предобморочное состояние); нарушение равновесия и походки (неустойчивость); психогенное головокружение [1,3,5,6]. Вестибулярное головокружение представляет собой ощущение мнимого вращения или движения (кружения, падения или раскачивания) окружающих предметов или самого пациента в пространстве. Вестибулярное головокружение часто сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением равновесия и нистагмом, оно во многих случаях усиливается (или появляется) при изменениях положения головы, быстрых движениях головы. Вестибулярное головокружение может возникать при поражении периферического (полукружные каналы, вестибулярный нерв) или центрального (ствол мозга, мозжечок) отделов вестибулярного анализатора.
При головокружении затруднительна правильная постановка диагноза из-за недостаточной осведомленности не только врачей общей практики, но и врачей-неврологов о методах рациональной диагностики головокружения.
Инсульт
Одной из частых причин центрального вестибулярного головокружения служат транзиторная ишемическая атака (ТИА) или ишемический инсульт (ИИ) в вертебробазилярной системе, а также кровоизлияние в мозжечок [7,8,11,13]. Вестибулярное головокружение у таких больных в большинстве случаев сочетается с другими неврологическими нарушениями (дисфагией, дизартрией, двоением, парезами, чувствительными расстройствами, туловищной атаксией), что отличает нарушения мозгового кровообращения от заболеваний периферического вестибулярного аппарата, проявляющихся изолированным вестибулярным головокружением [3,7,8,11]. Однако в редких случаях ИИ или ТИА проявляется только изолированным вестибулярным головокружением, поэтому во всех случаях впервые в жизни возникшего и неясного вестибулярного головокружения у пожилого человека показано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головы для исключения возможного инсульта.
Вестибулярное головокружение у больных, перенесших инсульт, в большинстве случаев проходит в течение первого месяца заболевания и редко повторяется в дальнейшем. Ведение больного инсультом с головокружением проводится согласно врачебной тактике при ИИ или кровоизлиянии в мозг.
В настоящее время у значительной части пожилых больных, поступающих в больницу с вестибулярным головокружением, ошибочно устанавливается диагноз ТИА или ИИ вместо имеющихся заболеваний периферического вестибулярного аппарата. Многие пожилые больные с острым вестибулярным головокружением госпитализируются в больницу с направительным диагнозом инсульта, потому что требуется исключение более тяжелого в прогнозе заболевания, а при его наличии — экстренное лечение. Проведение МРТ головы в таких случаях помогает исключить инсульт. Причина периферического вестибулярного головокружения (вестибулярный нейронит, доброкачественное пароксиз-мальное позиционное головокружение или другие заболевания) уточняется при дальнейшем обследовании пациента, что позволяет назначить эффективное лечение.
Вертебробазилярная недостаточность
Диагноз «вертебробазилярная недостаточность» часто устанавливается у пожилых пациентов, страдающих периодическим вестибулярным головокружением. Это связано с тем, что длительное время в качестве причины нарушений кровообращения в вертебробазилярной системе (ВБС) предполагались гемодинамические причины. Однако исследованиями последних 20 лет, в которых использовались современные методы исследования головного мозга и его сосудов (МРТ, МР-ангиография, церебральная ангиография), показано, что в патогенезе нарушений кровообращения в ВБС роль гемодинамических нарушений (вертебробазилярной недостаточности) крайне мала [7,13]. Если вестибулярное головокружение повторяется на протяжении трех недель и более, не сопровождаясь при этом другими неврологическими нарушениями, то оно практически никогда не вызвано ишемическим поражением ВБС.
Диагноз «вертебробазилярной недостаточности» нередко устанавливается пожилым пациентам, страдающим головокружением, на основании наличия у них признаков сосудистого поражения головного мозга (лейкоареоз, «немые» лакунарные инфаркты) при МРТ [3]. Однако у таких больных обычно имеется сочетание сосудистой патологии головного мозга и поражения лабиринта, что требует лечения обоих заболеваний, при этом менее опасное поражение периферического вестибулярного аппарата может быть более тягостным для пожилого человека и значительно снижать качество его жизни.
Диагностика вертебробазилярной недостаточности на основании повторяющихся приступов вестибулярного головокружения — одна из распространенных ошибок в клинической практике [3]. В подавляющем большинстве случаев длительное (более трех недель) вестибулярное головокружение, не сопровождающееся другими неврологическими симптомами, никак не связано с нарушением кровообращения в ВБС. Наиболее частые причины вестибулярного головокружения у пожилых пациентов составляют заболевания периферического вестибулярного аппарата.
Шейный остеохондроз
Пожилым пациентам, страдающим головокружением, часто проводится рентгенография или МРТ шейного отдела позвоночника. При этом во всех случаях обнаруживаются дегенеративно-дистрофические изменения в виде остеохондроза и спондилоартроза. Эти изменения нередко расценивают как причину головокружения у пожилых людей, особенно в тех случаях, когда они сочетаются с болью в шейной области. Однако в большинстве случаев у пожилых пациентов имеется другая причина периферического вестибулярного головокружения.
Большинство специалистов в области головокружения не выделяют дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника как причину головокружения. Распространенная ранее точка зрения, что головокружение вызвано снижением мозгового кровотока вследствие компрессии позвоночных артерий при движениях головой, в настоящее время считается недостаточно обоснованной. В качестве возможной причины головокружения обсуждается нарушение афферентных стимулов от проприо-рецепторов шеи, вызванное дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночнике, патологическим напряжением мышц. Предполагается, что неадекватные афферентные импульсы могут вызвать в вестибулярной системе искаженную информацию о позиции головы, что вызывает ощущение кратковременного головокружения и толчков в стороны.
Таким образом, в настоящее время нет убедительных данных о существовании шейного головокружения, а у пациентов, которым ставится такой диагноз, обычно имеются другие заболевания, которые часто не диагностируются и потому не лечатся.
Вестибулярная мигрень
Вестибулярная мигрень редко диагностируется, хотя расценивается как частая причина повторяющегося непозиционного вестибулярного головокружения. Она проявляется головокружением разной выраженности, часто сопровождается неустойчивостью и мигреноз-ной головной болью. Длятся такие приступы от нескольких минут до нескольких часов, реже — до нескольких суток. При приступе не возникают шум или звон в ушах, снижение слуха, приступы
вестибулярного головокружения нередко повторяются. У пожилых людей сравнительно часто приступы мигрени с головной болью становятся реже, протекают менее интенсивно или даже полностью проходят, при этом вестибулярное головокружение становится единственным проявлением мигренозного приступа.
Клиническая картина вестибулярной мигрени складывается из приступов, которые характеризуются внезапным возникновением головокружения различной степени выраженности и часто сопровождается неустойчивостью и мигренозной головной болью. Длятся такие приступы от нескольких минут до нескольких часов или реже нескольких суток. В период приступа головокружения могут возникать рвота, спонтанный нистагм, световая и звуковая боязнь. Головокружение уменьшается постепенно, при этом может усиливаться при изменениях положениях головы, приобретая позиционный характер. При приступе не возникают шум или звон в ушах, снижение слуха. В неврологическом статусе выявляются неустойчивость в пробе Ромберга и нарушение ходьбы. Сочетание приступа вестибулярного головокружения с мигренозной головной болью отмечается не у всех пациентов с мигренью. Частота приступов вестибулярного головокружения у разных пациентов неодинаковая, в некоторых случаях наблюдаются частые (ежедневные) приступы на протяжении полугода и более.
Диагноз вестибулярной мигрени ставят исходя из типичной клинической картины, наличия в анамнезе приступов мигрени и исключения других возможных причин головокружения.
Лечение вестибулярной мигрени, как и обычной мигрени, складывается из трех направлений: устранение провоцирующих мигрень факторов; купирование приступа; профилактическая терапия. Для купирования вестибулярной мигрени используют противомигренозные (триптаны, препараты эрготамина) средства или анальгетики, а также вестибулярные супрессан-ты (дименгидринат, метоклопрамид, диазепам). У пожилых людей противомигренозные препараты используются редко в связи с риском возможных осложнений. Профилактическая терапия показана при частых и сильных приступах вестибулярной мигрени; наиболее часто используют р-адреноблокаторы и трициклические антидепрессанты.
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ)
ДППГ — наиболее частая причина периодического вестибулярного головокружения у пожилых пациентов, оно чаще встречается у женщин. Развитие ДППГ объясняется теорией канало-литиаза, согласно которой образуются отолиты (отолитиаз) в куполе (купулолитиаз) или каналах (каналолитиаз) лабиринта: наиболее часто (60—90%) патологический процесс локализован в заднем полукружном канале, реже он локализуется в горизонтальном и переднем каналах.
ДППГ — наиболее частая причина периодического вестибулярного головокружения у пожилых пациентов, оно чаще встречается у женщин. Развитие ДППГ объясняется теорией канало-литиаза, согласно которой образуются отолиты (отолитиаз) в куполе (купулолитиаз) или каналах (каналолитиаз) лабиринта: наиболее часто (60—90%) патологический процесс локализован в заднем полукружном канале, реже он локализуется в горизонтальном и переднем каналах.
Установить причину заболевания не удается в большинстве случаев, тогда устанавливают иди-опатическое ДППГ. В части случаев причиной ДППГ становятся черепные травмы, лабирин-тит, болезнь Меньера, хирургические операции на среднем ухе или респираторные вирусные инфекции.
ДППГ проявляется внезапным приступом вестибулярного головокружения (с ощущением вращения предметов вокруг больного) при изменении положения головы и тела. Чаще всего головокружение возникает утром после пробуждения или во время сна при перевороте в кровати. ДППГ характеризуется большой интенсивностью, длиться не более минуты и сопровождается горизонтальным или горизонтально-ротаторным нистагмом. Приступ ДППГ может сопровождаться тошнотой, в некоторых случаях и рвотой. Это часто наблюдается в тех случаях, когда приступы часто повторяются в небольшой период времени, или при частой перемене положения головы, что только усугубляет головокружение и приводит к учащению приступов. При возвращении в исходное положение головокружение регрессирует быстрее. Важно отметить, что при ДППГ не наблюдаются нарушения слуха, звон или шум в ушах, а также очаговые неврологические расстройства.
Продолжительность заболевания колеблется от нескольких часов до нескольких месяцев. Однако более чем у половины пациентов приступы ДППГ повторяются, заболевание принимает хронический характер.
Многие пациенты с ДППГ отмечают неустойчивость при ходьбе, которая у пожилых пациентов может оставаться даже после полного прекращения приступов, значительную часть пациентов беспокоит страх падения. У пожилых пациентов часто возникают падения, что нередко обусловлено наличием сочетанных заболеваний, приводящих к неустойчивости. У части пациентов с ДППГ возникают тревожные расстройства и депрессия, что во многом объясняет жалобы пациентов на головокружение и страх падения.
Диагноз ДППГ основывается на сборе анамнеза и типичной клинической картине приступов. Для подтверждения проводятся позиционные тесты, среди которых наибольшую значимость имеет проба Дикса-Халлпайка (рисунок), позволяющая выявить самый распространенный вариант ДППГ вследствие поражения заднего полукружного канала. Позиционная проба Дикса-Халлпайка выполняется следующим образом: пациент садится на кушетку и поворачивает голову на 45 градусов вправо или влево. Затем врач, фиксируя руками голову больного, быстро перемещает его в положение «лежа на спине», при этом голова пациента свешивается за край кушетки и находится в расслабленном состоянии, удерживаемая руками врача. Проба считается положительной, если при ее проведении возникает головокружение и с небольшой задержкой появляется горизонтально-ротаторный нистагм. Латентный период (время от выполнения наклона до появления нистагма) при патологии заднего и переднего полукружных каналов не превышает 3—4 с, его длительность — 30-40 с.
Позиционное головокружение возможно при неврологических заболеваниях, поражающих ствол мозга и мозжечок (заднюю черепную ямку), однако в большинстве этих случаев имеются сопутствующие неврологические расстройства, которые отсутствуют при ДППГ. Возникающий при этих заболеваниях центральный позиционный нистагм нередко бывает вертикальным или диагональным, позиционная проба Дикса-Хал-лпайка будет отрицательной.
Основу лечения ДППГ составляют специальные упражнения (вестибулярная гимнастика) и лечебные маневры, которые активно разрабатываются в течение последних 20 лет. В качестве вестибулярной гимнастики, которую пациент может выполнять самостоятельно, эффективна методика Брандта—Дароффа. Еще более эффективны лечебные маневры, которые проводятся в специализированных центрах.
При ведении пациентов с ДППГ большое значение имеет рациональная психотерапия, которая заключается в разъяснении пациенту доброкачественного характера заболевания, его благоприятного прогноза [1,3]. Для ускорения вестибулярной реабилитации, улучшения функции равновесия можно использовать бетагистина ди-гидрохлорид (бетасерк) по 48 мг в сутки, препараты гинкго билоба по 120—240 мг в сутки в течение нескольких недель.
Болезнь Меньера
Причина болезни Меньера не ясна, ее морфологический признак — эндолимфатический гид-ропс — увеличение объема эндолимфы, заполняющей перепончатый лабиринт внутреннего уха. В качестве патогенетических механизмов рассматривают наследственную предрасположенность, аутоиммунное воспаление, нарушение го-меостаза эндолимфы.
Болезнь Меньера характеризуется периодическими приступами системного головокружения, шумом и заложенностью в ушах, нейросен-сорной тугоухостью [1,2,5,6]. Болезнь чаще начинается с одной стороны, в среднем возрасте; почти у половины больных с течением времени в процесс вовлекается и другое ухо. В начале заболевания часто отмечаются периодически появляющийся шум в ухе, ощущение его заложенности. Периодически возникают приступы вестибулярного головокружения длительностью от нескольких минут до нескольких часов, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. После каждого приступа может постепенно снижаться слух (в диапазоне низких и средних частот по данным тональной пороговой аудиометрии). Шум в ушах обычно беспокоит постоянно, усиливаясь в момент приступа вестибулярного головокружения. В дальнейшем типичные приступы головокружения становятся более редкими; преимущественно беспокоит ощущение шаткости и неустойчивости; отмечается снижение слуха разной степени выраженности по нейросенсорному типу.
Диагноз болезни Меньера основывается на клинических данных (таблица), выявлении эн-долимфатического гидропса (водянки) лабиринта (электрокохлеография и дегидратационный тест), прогрессирующего снижения слуха по данным аудиометрии таблица.
Лечение заболевания направлено на купирование приступов головокружения и профилактику их рецидивов [1—3,5,6]. Для купирования приступа головокружения применяют вестибулярные супрессанты. Чтобы снизить частоту приступов головокружения и замедлить про-грессирование болезни, назначают диету с ограничением приема соли, используют диуретики (ацетазоламид или гидрохлортиазид в сочетании с триамтереном). Бетагистин (бетасерк) в дозе 48 мг/сут (или более) во многих случаях уменьшает частоту приступов головокружения и их выраженность [5,6]. Оториноларингологи при неэффективности консервативного лечения иногда прибегают к интратимпанальному введению гентамицина, хирургическому лечению на эндо-лимфатическом мешочке .
Диагностические критерии болезни Меньера (Американская академия оториноларингологии, 1995)
Возможная болезнь Меньера:
приступы вестибулярного головокружения без нарушения слуха, или нейросенсорная тугоухость в сочетании с расстройствами равновесия;
исключены другие причины заболевания Вероятная болезнь Меньера: один приступ головокружения, снижение слуха, подтвержденное аудиометрией, шум в ухе или ощущение заложенности в ухе; исключены другие причины заболевания Достоверная болезнь Меньера:
два или более приступа головокружения длительностью 20 или более минут, снижение слуха, подтвержденное аудиометрией, шум в ухе или ощущение заложенности в ухе; исключены другие причины заболевания.
Вестибулярный нейронит
Этиология и патогенез вестибулярного ней-ронита до конца не ясны. Заболевание связывается с избирательным воспалением (вирусного или инфекционно-аллергического генеза) вестибулярного нерва.
Вестибулярный нейронит развивается в любом возрасте, проявляется внезапным и продолжительным приступом системного головокружения, сопровождающимся тошнотой, рвотой и нарушением равновесия. Заболеванию может предшествовать респираторная вирусная инфекция. Характерен спонтанный нистагм, быстрая фаза которого направлена в сторону здорового уха. Мнимое вращение предметов вокруг больного также в типичном случае направлено в сторону здорового уха. Слух не снижается, при неврологическом исследовании не выявляется симптомов, указывающих на поражение ствола или других отделов головного мозга, отмечается неустойчивость при стоянии и ходьбе. Длительность головокружения колеблется от нескольких часов до нескольких суток. После прекращения головокружения больные на протяжении нескольких суток или недель продолжают испытывать неустойчивость.
Диагноз вестибулярного нейронита основывается на типичной клинической картине заболевания, подтверждается калорической пробой, выявляющей вестибулярную гипо- или арефлексию на стороне поражения. Вестибулярный нейронит редко (в 2% случаев) рецидивирует, при повторном заболевании поражается «здоровый» вестибулярный нерв. Если у больного, которому был поставлен диагноз вестибулярного нейронита, повторяются приступы вестибулярного головокружения, то следует искать другие причины головокружения, среди которых наиболее часто встречаются болезнь Меньера и вестибулярная мигрень.
Лечение направлено на уменьшение головокружения, тошноты и рвоты (симптоматическое) и ускорение вестибулярной компенсации. Симптоматическое лечение предусматривает использование вестибулярных супрессантов, которые рекомендуют принимать не более 3 дней. Для ускорения восстановления вестибулярной функции рекомендуют вестибулярную гимнастику, бетагистин (бетасерк) по 48 мг/сут, препараты гинкго билоба по 120-240 мг/сут в течение 1 мес и более.
Таким образом, у пожилых пациентов, страдающих изолированным вестибулярным головокружением, в качестве диагноза часто устанавливаются ТИА или инсульт либо вертебробазилярная недостаточность и (или) шейный остеохондроз. Однако ТИА или инсульт редко проявляются только изолированным вестибулярным головокружением, а вертебробазилярная недостаточность и (или) шейный остеохондроз не служат причиной головокружения. К наиболее частым причинам периферического вестибулярного головокружения относятся ДППГ, болезнь Менье-ра и вестибулярный нейронит. Знание врачами основных причин головокружения и их симптомов позволяет им устанавливать не «сосудистые» или «вертеброгенные», а другие причины головокружения (ДППГ, вестибулярная мигрень, болезнь Меньера), которые наиболее часто встречаются и во многих случаях эффективно лечатся.
